別紙様式 構造設備 概要
現 届 出 状 況
あ 販売業 貸 業 し
届 出 番 号
営 業 所 名 称 医療機器株式会社いわ 営業所
建 物 構 造 鉄筋 造 地 階 地 階建 階使用
面 積 ７ ．７㎡ 換気方法 空調
材 質 床 Ｐタイル 天井 燃ジプ ン 石膏ボ
取 扱 品 目
管理医療機器 高度管理医療機器 特定保守管理医療機器
保 管 場 所 別 場 所
あ 場 合
所 地
構 造
造 地 階 地 階建 階使用
保管設備 平面図及び立体図 別紙 店 舗 平 面 図
寸法を記入し、保管設備を図示すること 保 管 場 所 別 場 所 い 場 合 記 載 しませ
記載し く 結構 す
営 業 内 容
販 売 業
小 売 卸 売 サンプル 伝票販売
貸 業 現物 保管管理す 現物 取 扱わ い
中 古 品 取 扱
有 無
病院 診療所等医療機関 販売
有 無 主 取扱品目
自動電子血 計 家庭用電気マッサ ジ器 家庭用永久磁石磁気治療器
保管設備 立体図 寸法 記載す こ
店舗付近 見取 図 目標 明示した略図 縮尺
貸 し い 場 合 記 載 しませ
取扱品目 記載します
